OBSERVAÇÃO: O presente artigo está em inglês. Caso algum colega tenha dúvida e queira o artigo com o texto na íntegra, favor encaminhar o pedido no campo comentários. Grato, boa leitura.

Peritonite biliosa associada com síndrome dilatação-volvulo gástrica em um cão.

Relato de caso:

Um cão da raça pastor alemão, macho, castrado , 5 anos de idade, foi encaminhado  a faculdade de veterinária de Ontario para avaliação de fibrilação atrial.

O paciente estava com episódios de vômitos há 12 horas, letargia e taquiarritmia. Há 7 dias, foi submetido a uma cirurgia de correção de dilatação e torção gástrica, acompanhada de gastropexia, apresentando uma melhora do quadro inicial sem maiores problemas.

No momento da avaliação, o animal apresentava-se quieto, ofegante e aproximadamente 8% desidratado. O exame físico revelou febre (40.1ºC), mucosas pálidas e taquicardia (>150 bpm) com ritmo irregular e pulso femoral forte porém errático. A palpação abdominal revelou uma forte sensibilidade dolorosa na porção cranial.

O eletrocardiograma confirmou a fibrilação atrial e as alterações laboratoriais foram: neutrofilia (21x10⁹/L  valor de referência 2,6 a 10,6x10⁹/L), com desvio a esquerda (1,7x10⁹/L bastonetes – valor de referência 0 a 0,3x10⁹/L), ALT em 1008 U/L (referência de 10 a 118U/L), fosfatase alcalina em 356U/L (referência de 20 a 150U/L), uréia em 11,4mmol/L (ref de 2.5 a 8.9mmol/L) e creatinina em 176µmol/L (ref de 27 a 124µmol/L). O tempo de coagulação estava <60 segundos (ref 90 a 120 seg).

Por radiografias torácicas ficou evidente a microcardia devida à hipovolemia, radiografias abdominais foram incapazes de mostrar o detalhamento das estruturas na porção cranial, alças intestinais com distensão gasosa significativa e ar livre no espaço peritoneal.

Ecocardiograma revelou pouco preenchimento ventricular, provavelmente secundário à taquicardia. Procainamida, lidocaína e dilitazem não tiveram sucesso em converter a fibrilação atrial em ritmo sinusal.

Abdominocentese recuperou um líquido rico em neutrófilos degenerados com bactérias intracelulares. O diagnóstico presuntivo de torção mesentérica parcial ou perfuração gastrointestinal com peritonite séptica foi levantado e o paciente submetido à laparotomia exploratória.

No transoperatório, aproximadamente 8 litros de líquido com odor fétido, amarronzado e floculento foram removidos da cavidade peritoneal, revelando superfícies serosas severamente inflamadas e coradas de bile. O local da gastropexia estava íntegro e havia aderência do omento na vesícula biliar. A parede da vesícula biliar estava fina, cinza e desvitalizada, com uma perfuração de 0,5cm em seu ápice. O ducto biliar comum foi cateterizado na altura da papila duodenal maior para confirmar a sua patência, antes de se realizar uma colecistectomia. Material do lúmen da vesícula biliar e da cavidade abdominal foi coletado por swab, para isolamento bacteriano e antibiograma.

Foi realizada lavagem completa da cavidade abdominal e drenos foram colocados para que se realizassem lavagens durante o pós operatório. O cão recuperou-se da anestesia sem maiores problemas, mas ainda apresentava taquicardia (>280bpm) com fibrilação atrial. A terapia pós operatória incluiu dilitazem, norepinefrina para manter a pressão arterial acima de 60mmHg, oxigênio intranasal, albumina e plasma sanguíneo para manter os níveis de proteína e suplementar os fatores de coagulação.  Antibioticoterapia com cefoxitin, morfina quando necessário e ranitidina.

Na histopatologia foi notada edema, fibrina, infiltrado de neutrófilos no ápice da vesícula biliar, hiperplasia epitelial e moderada inflamação linfocítica-plasmocítica. Os achados foram consistentes com infarto venoso agudo do ápice da vesícula biliar, com prévia colecistite de duração de aproximadamente 3 semanas.  

Quatro dias depois da colecistectomia, o paciente ficou abatido e houve um aumento na quantidade e viscosidade do líquido drenado do abdômen.  A cultura do material coletado durante a cirurgia revelou Enterococcus.sp que era altamente resistente à cefoxitina, porém sensível à vancomicina.

O antibiótico foi alterado e uma segunda laparotomia foi realizada para eliminar aderências e lavar novamente a cavidade abdominal.

Três dias após a segunda laparotomia, nova citologia do líquido abdominal foi realizada mostrando uma peritonite em fase de resolução e nova cultura bacteriana revelou pouca quantidade de Enterococcus.sp sensíveis ao cloranfenicol. Quatros dias depois, devido a pouca quantidade de secreção abdominal, o paciente teve os drenos removidos e liberado para casa com cloranfenicol via oral após 14 dias de internação.

No momento de retirar as suturas da cirurgia, o paciente estava vivaz e alerta. Oito semanas após a cirurgia, o paciente estava de volta à vida normal.

Ruptura de vesícula biliar é incomum em cães e rara em gatos. A causa mais comum de ruptura é a colecistite necrosante. Outras causas incluem obstrução crônica causada por colelitíase, neoplasia ou trauma.

A taxa de mortalidade de cães com peritonite biliosa varia de 39 a 50%. O suporte do tratamento para peritonite biliosa inclui a correção do vazamento de bile, lavagem da cavidade abdominal com drenagem contínua no pós operatório e terapia antibiótica.

O autor publicou este relato de caso por ser uma associação (colecistite necrosante e síndrome dilatação-torção gástrica) não muito citada na literatura veterinária.

Há a hipótese de que a isquemia da vesícula biliar possa ocorrer por dano ao ligamento gastrohepático durante  gastrectomia e neuropraxia vagal (paralisia do nervo vago).  No mais, cirurgia gástrica pode resultar em motilidade anormal da bile levando a estase biliar, colecistite e comprometimento da mucosa.  A translocação bacteriana consequente ao jejum pós operatório prolongado, podem potencializar a colestase a necrose da mucosa da vesícula biliar.

Canadian Veterinary Journal Volume 46, March 2005