RETOMANDO O ASSUNTO DE 04/11.
Terapia antimicrobiana
Avanços nos tratamentos das infecções bacterianas têm sido alcançados nos últimos anos, particularmente pelo desenvolvimento de novos antibióticos (Hosgood e Hoskins, 1998). No entanto, ainda não há um consenso na literatura a respeito da seguridade e indicações para o uso da antibioticoterapia para pacientes neonatos (Plumb, 2004), observando-se, na maioria das vezes, um uso empírico para esses compostos (Hosgood e Hoskins, 1998).
Um dos principais impactos da antibioticoterapia, muitas vezes ignorado durante a terapêutica, representa a desestabilização da flora microbiana intestinal. O trato gastrointestinal (GI) corresponde a um complexo ecossistema gerado pela aliança entre o epitélio GI, células imunes e microbiota residente, estando todos os componentes co-envolvidos na manutenção da funcionalidade e atividade do sistema (McCraken e Lorenz, 2001). Em muitos casos, a morte da flora saprófita intestinal, mediada por antibióticos administrados oralmente ou por sua difusão para o epitélio GI, freqüentemente permite o crescimento de patógenos em potencial, como é o caso das Salmonelas e Klebsielas (Jones, 1987). A Tab.1 ilustra o efeito dos principais antibióticos utilizados na prática clínica quanto ao grau de desestabilização da flora gastrointestinal.
As taxas de mortalidade neonatal são maiores durante o primeiro mês de vida (Davidson, 2003). As maiores causas de perdas relacionam-se às dificuldades inerentes ao parto e às distocias, estando as infecções bacterianas indicadas como a segunda causa mais importante de morte neonatal (Munnich e Lubke-Becker, 2004). Tendo em vista a necessidade da correta abordagem terapêutica no sentido de diminuir a mortalidade de pacientes neonatos, os tópicos a seguir descrevem os principais antimicrobianos disponíveis para a prática clínica, suas indicações, posologias e principais reações colaterais vinculadas ao uso em filhotes.
Tetraciclinas
As tetraciclinas são antibióticos de amplo espectro de ação e bacteriostáticos. Embora as tetraciclinas possam não ser evidentemente tóxicas para filhotes caninos e felinos, o efeito quelante sobre o cálcio ósseo e dentário pode resultar em distúrbios de crescimento, deformidades ósseas, (Boothe e Hoskins, 1997) displasia e descoloração do esmalte dentário (Hosgood e Hoskins, 1998).
Outras reações adversas incluem a potencial toxicidade hepática e renal relacionada à excreção desses compostos (Jones, 1987), além das graves desestabilizações da microflora intestinal relacionadas à alta taxa de recirculação entero-hepática das tetraciclinas (Plumb, 2004).
Por representarem a classe de drogas de escolha para o tratamento de infecções por Ricketsias, Clamidias e Mycoplasma, um ajuste na dose pode ser necessário para compensar a baixa taxa de filtração glomerular em filhotes com menos de dois meses de idade (Jones, 1987), com exceção da doxiciclina, excretada primariamente por via intestinal (Hosgood e Hoskins, 1998), não sofrendo influência das baixas taxas de filtração glomerular dos filhotes. Outra vantagem da doxiciclina relaciona-se ao menor efeito quelante sobre o cálcio ósseo e dentário em relação às drogas do mesmo grupo, característica provavelmente relacionada a sua natureza lipofílica (Bill, 1997).
Sulfas potencializadas
As sulfas correspondem a quimioterápicos antimicrobianos que competem com o ácido para-aminobenzóico (PABA), um precursor do ácido fólico, que, por sua vez, é um precursor dos ácidos nucléicos bacterianos. As Diaminopirimidinas como trimetoprim atuam como inibidores da enzima dihidrofolato redutase, responsável pela redução dos compostos oriundos do ácido fólico. Ambas as drogas, sulfas e trimetoprim, isoladamente interferem em diferentes etapas da síntese de DNA bacteriano, apresentando-se como compostos bacteriostáticos; contudo, a combinação dos dois agentes favorece um sinergismo de ação antimicrobiana, proporcionando um efeito pronunciadamente bactericida (Whitten e Gaon, 1998) e garantindo um amplo espectro de ação contra bactérias gram-positivas e negativas (Hosgood e Hoskins, 1998).
De maneira geral, as sulfonamidas associadas ao trimetoprim são relativamente seguras e eficazes para o uso em neonatos (Boothe e Hoskins, 1997). Descrevem-se reações colaterais como hepatites, anemia, ceratoconjuntivite seca (KCS) ou poliartrites, devendo ser utilizadas com cautela, segundo Plumb (2004); o mesmo autor indica o aumento do intervalo de administração das sulfas potencializadas em virtude de uma maior meia vida plasmática desses compostos em animais muito jovens. Em virtude da excreção preferencialmente renal, descrevem-se quadros de intensa cristalúria (Bill, 1997), devendo-se ajustar a dosagem e os intervalos de administração para o uso em filhotes caninos e felinos com menos de 16 semanas de idade (Hosgood e Hoskins, 1998).
A combinação sulfa-trimetoprim apresenta um amplo espectro de atividade e boa distribuição tecidual, incluindo o líquido cefalorraquidiano, região intra-ocular e penetração intracelular (Jones, 1987); tal combinação deve ser evitada para pacientes com anemia ou leucopenia (Boothe e Hoskins, 1997), devendo ser evitada também para os quadros de Parvovirose canina (Jones, 1987).
Aminoglicosídeos
Aminoglicosídeos são antimicrobianos bactericidas que se ligam irreversivelmente à porção ribossomal 30s, alterando a síntese de proteínas bacterianas (Whitten e Gaon, 1998). Freqüentemente essa classe de drogas corresponde à primeira escolha para o tratamento de infecções resistentes por bactérias gram-negativas nos quadros de bacteremias (Jones, 1987). No entanto, todos os aminoglicosídeos são potencialmente ototóxicos e nefrotóxicos (Plumb, 2004), especialmente a gentamicina, que apresenta nefrotoxicidade em filhotes após sete a dez dias de tratamento, associada diretamente ao acúmulo do fármaco no córtex renal (Cowan et al., 1980). A ototoxicidade relaciona-se ao acúmulo dos aminoglicosídeos na perilinfa e endolinfa do tecido vestibulococlear (Jones, 1987). Portanto, a terapêutica com compostos dessa categoria encontra-se desestimulada para o uso em pacientes neonatos (Boothe e Hoskins, 1997).
Quinolonas
As quinolonas podem ser representadas pelas fluorquinolonas de segunda (norfloxacina, ciprofloxacina, orbifloxacina e enrofloxacina) e terceira geração (levofloxacina e esparfloxacina), correspondendo a agentes microbianos bactericidas de amplo espectro de ação, baixa toxicidade e boa difusão tecidual, sendo, portanto, as mais utilizadas em medicina veterinária (Andrade et al., 2002).
Existe grande controvérsia a respeito do uso das fluorquinolonas em pacientes pediátricos (Plumb, 2004) em virtude de seus efeitos adversos sobre as cartilagens dos ossos longos e pela excreção marcadamente renal desses compostos (Bill, 1997), observando-se quadros de cristalúria em filhotes caninos e felinos (Hosgood e Hoskins, 1998). Descreve-se artropatia por erosão da cartilagem articular em cães jovens de crescimento rápido, devendo-se, portanto, evitar o uso em animais de pequeno e médio porte nos primeiros oito meses de vida (Andrade et al., 2002), e em cães de raças grandes e gigantes durante os primeiros 18 meses (Boothe e Hoskins, 1997). São descritos quadros de degeneração de retina e perda de visão em gatos adultos tratados com altas doses de enrofloxacina. Essa alteração normalmente não é observada após o tratamento com ciprofloxacina (Albarellos et al., 2004). Apesar da maior tolerância à ciprofloxacina, são escassas as informações referentes à segurança da utilização dessa quinolona no tratamento das infecções de gatos neonatos.
Metronidazol
O metronidazol tem sido amplamente utilizado em medicina veterinária como agente anti-protozoários, particularmente no tratamento das giardíases caninas (Jones, 1987). A droga representa também uma potente opção para o tratamento de infecções por bactérias anaeróbicas em pacientes adultos e neonatos (Plumb, 2004).
O mecanismo de ação do metronidazol assemelha-se ao das fluorquinolonas (Whitten e Gaon, 1998), inibindo a replicação e inativando o DNA dos microorganismos. Em virtude de suas características farmacocinéticas, apresentando boa penetração em abscessos, piotórax e especial capacidade de transposição da barreira hematoencefálica (Jones, 1987), doses altas e tratamentos prolongados podem provocar neurotoxicidade, caracterizada clinicamente por nistagmo, ataxia e tremores (Andrade et al., 2002).
Visando à diminuição dos efeitos adversos em pacientes neonatos, preconizam-se ajustes nas dosagens (doses mais baixas) e/ou aumento dos intervalos de administração (Plumb, 2004).
Agentes β-lactâmicos
Os agentes desse grupo, representados basicamente pelas penicilinas e cefalosporinas, atuam como bactericidas, ligando-se às proteínas específicas da parede celular dos patógenos, o que impede a síntese de peptideoglicanos de parede, resultando na lise e morte bacteriana (Whitten e Gaon, 1998).
Como a maioria dos agentes desse grupo são excretados por via renal e a meia vida das drogas usualmente encontra-se prolongada em filhotes em virtude do alto grau de solubilidade em água, o pico de concentração plasmática dos β-lactâmicos pode ser inferior ao apresentado por pacientes adultos que receberam a mesma dosagem (Plumb, 2004). Com isso, faz-se necessário o aumento das doses iniciais para que as concentrações efetivas do fármaco sejam alcançadas no tratamento das infecções bacterianas (Jones, 1987), podendo-se aumentar o intervalo de tempo entre as administrações para compensar a meia vida plasmática mais prolongada das drogas β-lactâmicas (Boothe e Hoskins, 1997).
As ampicilinas orais correspondem a um dos antimicrobianos mais utilizados na terapêutica neonatal. Embora esse antibiótico apresente um grande espectro de ação contra enterobactérias gram-negativas, a ampicilina é menos efetiva que a amoxicilina contra bactérias do gênero Salmonellae, apresentando também uma absorção menos eficiente (Jones, 1987).
As cefalosporinas também compreendem antimicrobianos comumente indicados para o tratamento das infecções bacterianas em filhotes. Davidson (2003) aponta as cefalosporinas de terceira geração (ceftiofur) como a escolha mais apropriada para o tratamento das septicemias neonatais, alterando minimamente a flora do trato GI, sendo efetivas contra a grande maioria dos agentes envolvidos no processo.
Conclusões
A vulnerabilidade do neonato às condições adversas do meio relacionadas à imaturidade dos sistemas compensatórios e regulatórios orgânicos, bem como a ineficácia dos mecanismos de defesa intrínsecos ao período inicial do desenvolvimento, faz dessa categoria animal um tópico especial na terapêutica veterinária. A despeito das recomendações encontradas na literatura sobre o uso de drogas, ajustes nas dosagens e intervalo entre as administrações, cabe ao médico veterinário, ciente das particularidades apresentadas por filhotes caninos e felinos domésticos, a escolha racional sobre a conduta terapêutica a ser seguida, baseado na etiopatogenia dos processos mórbidos.
André Maciel Crespilho1,4, Maria Isabel Melo Martins2, Fabiana Ferreira de Souza3, Maria Denise Lopes1, Frederico Ozanam Papa1
1Dep. de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, UNESP, Botucatu,SP, Brasil
2Dep. de Clínicas Veterinárias da Universidade Estadual de Londrina, UEL, Londrina,PR, Brasil
3Hospital Universitário do Centro Universitário de Rio Preto, UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil
4Correspondência: andremacc@yahoo.com.br
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