terça-feira, 15 de novembro de 2011

Abordagem terapêutica do paciente neonato canino e felino: 2. Aspectos relacionados a terapia intensiva, antiparasitários e antibióticos

RETOMANDO O ASSUNTO DE 04/11. 

Terapia antimicrobiana

Avanços nos tratamentos das infecções bacterianas têm sido alcançados nos últimos anos, particularmente pelo desenvolvimento de novos antibióticos (Hosgood e Hoskins, 1998). No entanto, ainda não há um consenso na literatura a respeito da seguridade e indicações para o uso da antibioticoterapia para pacientes neonatos (Plumb, 2004), observando-se, na maioria das vezes, um uso empírico para esses compostos (Hosgood e Hoskins, 1998).

Um dos principais impactos da antibioticoterapia, muitas vezes ignorado durante a terapêutica, representa a desestabilização da flora microbiana intestinal. O trato gastrointestinal (GI) corresponde a um complexo ecossistema gerado pela aliança entre o epitélio GI, células imunes e microbiota residente, estando todos os componentes co-envolvidos na manutenção da funcionalidade e atividade do sistema (McCraken e Lorenz, 2001). Em muitos casos, a morte da flora saprófita intestinal, mediada por antibióticos administrados oralmente ou por sua difusão para o epitélio GI, freqüentemente permite o crescimento de patógenos em potencial, como é o caso das Salmonelas e Klebsielas (Jones, 1987). A Tab.1 ilustra o efeito dos principais antibióticos utilizados na prática clínica quanto ao grau de desestabilização da flora gastrointestinal.


As taxas de mortalidade neonatal são maiores durante o primeiro mês de vida (Davidson, 2003). As maiores causas de perdas relacionam-se às dificuldades inerentes ao parto e às distocias, estando as infecções bacterianas indicadas como a segunda causa mais importante de morte neonatal (Munnich e Lubke-Becker, 2004). Tendo em vista a necessidade da correta abordagem terapêutica no sentido de diminuir a mortalidade de pacientes neonatos, os tópicos a seguir descrevem os principais antimicrobianos disponíveis para a prática clínica, suas indicações, posologias e principais reações colaterais vinculadas ao uso em filhotes.

Tetraciclinas

As tetraciclinas são antibióticos de amplo espectro de ação e bacteriostáticos.  Embora as tetraciclinas possam não ser evidentemente tóxicas para filhotes caninos e felinos, o efeito quelante sobre o cálcio ósseo e dentário pode resultar em distúrbios de crescimento, deformidades ósseas, (Boothe e Hoskins, 1997) displasia e descoloração do esmalte dentário (Hosgood e Hoskins, 1998).

Outras reações adversas incluem a potencial toxicidade hepática e renal relacionada à excreção desses compostos (Jones, 1987), além das graves desestabilizações da microflora intestinal relacionadas à alta taxa de recirculação entero-hepática das tetraciclinas (Plumb, 2004).

Por representarem a classe de drogas de escolha para o tratamento de infecções por Ricketsias, Clamidias e Mycoplasma, um ajuste na dose pode ser necessário para compensar a baixa taxa de filtração glomerular em filhotes com menos de dois meses de idade (Jones, 1987), com exceção da doxiciclina, excretada primariamente por via intestinal (Hosgood e Hoskins, 1998), não sofrendo influência das baixas taxas de filtração glomerular dos filhotes. Outra vantagem da doxiciclina relaciona-se ao menor efeito quelante sobre o cálcio ósseo e dentário em relação às drogas do mesmo grupo, característica provavelmente relacionada a sua natureza lipofílica (Bill, 1997).

Sulfas potencializadas

As sulfas correspondem a quimioterápicos antimicrobianos que competem com o ácido para-aminobenzóico (PABA), um precursor do ácido fólico, que, por sua vez, é um precursor dos ácidos nucléicos bacterianos. As Diaminopirimidinas como trimetoprim atuam como inibidores da enzima dihidrofolato redutase, responsável pela redução dos compostos oriundos do ácido fólico. Ambas as drogas, sulfas e trimetoprim, isoladamente interferem em diferentes etapas da síntese de DNA bacteriano, apresentando-se como compostos bacteriostáticos; contudo, a combinação dos dois agentes favorece um sinergismo de ação antimicrobiana, proporcionando um efeito pronunciadamente bactericida (Whitten e Gaon, 1998) e garantindo um amplo espectro de ação contra bactérias gram-positivas e negativas (Hosgood e Hoskins, 1998).

De maneira geral, as sulfonamidas associadas ao trimetoprim são relativamente seguras e eficazes para o uso em neonatos (Boothe e Hoskins, 1997). Descrevem-se reações colaterais como hepatites, anemia, ceratoconjuntivite seca (KCS) ou poliartrites, devendo ser utilizadas com cautela, segundo Plumb (2004); o mesmo autor indica o aumento do intervalo de administração das sulfas potencializadas em virtude de uma maior meia vida plasmática desses compostos em animais muito jovens. Em virtude da excreção preferencialmente renal, descrevem-se quadros de intensa cristalúria (Bill, 1997), devendo-se ajustar a dosagem e os intervalos de administração para o uso em filhotes caninos e felinos com menos de 16 semanas de idade (Hosgood e Hoskins, 1998).

A combinação sulfa-trimetoprim apresenta um amplo espectro de atividade e boa distribuição tecidual, incluindo o líquido cefalorraquidiano, região intra-ocular e penetração intracelular (Jones, 1987); tal combinação deve ser evitada para pacientes com anemia ou leucopenia (Boothe e Hoskins, 1997), devendo ser evitada também para os quadros de Parvovirose canina (Jones, 1987).

Aminoglicosídeos

Aminoglicosídeos são antimicrobianos bactericidas que se ligam irreversivelmente à porção ribossomal 30s, alterando a síntese de proteínas bacterianas (Whitten e Gaon, 1998). Freqüentemente essa classe de drogas corresponde à primeira escolha para o tratamento de infecções resistentes por bactérias gram-negativas nos quadros de bacteremias (Jones, 1987). No entanto, todos os aminoglicosídeos são potencialmente ototóxicos e nefrotóxicos (Plumb, 2004), especialmente a gentamicina, que apresenta nefrotoxicidade em filhotes após sete a dez dias de tratamento, associada diretamente ao acúmulo do fármaco no córtex renal (Cowan et al., 1980). A ototoxicidade relaciona-se ao acúmulo dos aminoglicosídeos na perilinfa e endolinfa do tecido vestibulococlear (Jones, 1987). Portanto, a terapêutica com compostos dessa categoria encontra-se desestimulada para o uso em pacientes neonatos (Boothe e Hoskins, 1997).

Quinolonas

As quinolonas podem ser representadas pelas fluorquinolonas de segunda (norfloxacina, ciprofloxacina, orbifloxacina e enrofloxacina) e terceira geração (levofloxacina e esparfloxacina), correspondendo a agentes microbianos bactericidas de amplo espectro de ação, baixa toxicidade e boa difusão tecidual, sendo, portanto, as mais utilizadas em medicina veterinária (Andrade et al., 2002).

Existe grande controvérsia a respeito do uso das fluorquinolonas em pacientes pediátricos (Plumb, 2004) em virtude de seus efeitos adversos sobre as cartilagens dos ossos longos e pela excreção marcadamente renal desses compostos (Bill, 1997), observando-se quadros de cristalúria em filhotes caninos e felinos (Hosgood e Hoskins, 1998). Descreve-se artropatia por erosão da cartilagem articular em cães jovens de crescimento rápido, devendo-se, portanto, evitar o uso em animais de pequeno e médio porte nos primeiros oito meses de vida (Andrade et al., 2002), e em cães de raças grandes e gigantes durante os primeiros 18 meses (Boothe e Hoskins, 1997). São descritos quadros de degeneração de retina e perda de visão em gatos adultos tratados com altas doses de enrofloxacina. Essa alteração normalmente não é observada após o tratamento com ciprofloxacina (Albarellos et al., 2004). Apesar da maior tolerância à ciprofloxacina, são escassas as informações referentes à segurança da utilização dessa quinolona no tratamento das infecções de gatos neonatos.

Metronidazol

O metronidazol tem sido amplamente utilizado em medicina veterinária como agente anti-protozoários, particularmente no tratamento das giardíases caninas (Jones, 1987). A droga representa também uma potente opção para o tratamento de infecções por bactérias anaeróbicas em pacientes adultos e neonatos (Plumb, 2004).
O mecanismo de ação do metronidazol assemelha-se ao das fluorquinolonas (Whitten e Gaon, 1998), inibindo a replicação e inativando o DNA dos microorganismos. Em virtude de suas características farmacocinéticas, apresentando boa penetração em abscessos, piotórax e especial capacidade de transposição da barreira hematoencefálica (Jones, 1987), doses altas e tratamentos prolongados podem provocar neurotoxicidade, caracterizada clinicamente por nistagmo, ataxia e tremores (Andrade et al., 2002).
Visando à diminuição dos efeitos adversos em pacientes neonatos, preconizam-se ajustes nas dosagens (doses mais baixas) e/ou aumento dos intervalos de administração (Plumb, 2004).

Agentes β-lactâmicos

Os agentes desse grupo, representados basicamente pelas penicilinas e cefalosporinas, atuam como bactericidas, ligando-se às proteínas específicas da parede celular dos patógenos, o que impede a síntese de peptideoglicanos de parede, resultando na lise e morte bacteriana (Whitten e Gaon, 1998).

Como a maioria dos agentes desse grupo são excretados por via renal e a meia vida das drogas usualmente encontra-se prolongada em filhotes em virtude do alto grau de solubilidade em água, o pico de concentração plasmática dos β-lactâmicos pode ser inferior ao apresentado por pacientes adultos que receberam a mesma dosagem (Plumb, 2004). Com isso, faz-se necessário o aumento das doses iniciais para que as concentrações efetivas do fármaco sejam alcançadas no tratamento das infecções bacterianas (Jones, 1987), podendo-se aumentar o intervalo de tempo entre as administrações para compensar a meia vida plasmática mais prolongada das drogas β-lactâmicas (Boothe e Hoskins, 1997).

As ampicilinas orais correspondem a um dos antimicrobianos mais utilizados na terapêutica neonatal. Embora esse antibiótico apresente um grande espectro de ação contra enterobactérias gram-negativas, a ampicilina é menos efetiva que a amoxicilina contra bactérias do gênero Salmonellae, apresentando também uma absorção menos eficiente (Jones, 1987).

As cefalosporinas também compreendem antimicrobianos comumente indicados para o tratamento das infecções bacterianas em filhotes. Davidson (2003) aponta as cefalosporinas de terceira geração (ceftiofur) como a escolha mais apropriada para o tratamento das septicemias neonatais, alterando minimamente a flora do trato GI, sendo efetivas contra a grande maioria dos agentes envolvidos no processo.


Conclusões

A vulnerabilidade do neonato às condições adversas do meio relacionadas à imaturidade dos sistemas compensatórios e regulatórios orgânicos, bem como a ineficácia dos mecanismos de defesa intrínsecos ao período inicial do desenvolvimento, faz dessa categoria animal um tópico especial na terapêutica veterinária. A despeito das recomendações encontradas na literatura sobre o uso de drogas, ajustes nas dosagens e intervalo entre as administrações, cabe ao médico veterinário, ciente das particularidades apresentadas por filhotes caninos e felinos domésticos, a escolha racional sobre a conduta terapêutica a ser seguida, baseado na etiopatogenia dos processos mórbidos.


André Maciel Crespilho1,4, Maria Isabel Melo Martins2, Fabiana Ferreira de Souza3, Maria Denise Lopes1, Frederico Ozanam Papa1

1Dep. de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, UNESP, Botucatu,SP, Brasil

2Dep. de Clínicas Veterinárias da Universidade Estadual de Londrina, UEL, Londrina,PR, Brasil

3Hospital Universitário do Centro Universitário de Rio Preto, UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil

4Correspondência: andremacc@yahoo.com.br




Referências

Albarellos GA, Kreil VE, Landoni MF. Pharmacokinetics of ciprofloxacin after single intravenous and repeat oral administration to cats. J Vet Pharmacol Ther, v.27, p.155-162, 2004.

Andrade SF. Drogas que atuam no sistema nervoso periférico. In: Andrade SF. Manual de terapêutica veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2002. p.401-429.

Andrade SF, Giuffrida R, Ribeiro MG. Quimioterápicos, antimicrobianos e antibióticos. In: Andrade SF. Manual de terapêutica veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2002. p.13-58.

Andrade SF, Santarém VA. Endoparasiticidas e ectoparasiticidas. In: Andrade SF. Manual de terapêutica veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2002. p.437-476.

Bénard M, Boutroy MJ, Glorieux I, Casper C. Enquête sur i`utilisation du doxapram dans les unités de néonatologie en France. Arch Pédiatr, v.12, p.151-155, 2005.

Bill RB. Antimicrobials. In: Bill RB. (Ed.). Pharmacology for veterinary technicians. 2. ed. St. Louis: Mosby, 1997. p.196-229.

Crespilho et al. Abordagem terapêutica em neonato canino e felino.
Rev Bras Reprod Anim, Belo Horizonte, v.31, n.4, p.425-432, out./dez. 2007. Disponível em www.cbra.org.br 432

Boothe DM, Hoskins JD. Terapia com drogas e com componentes sangüineos. In: Hoskins JD. Pediatria teterinária: cães e gatos do nascimento aos seis meses. 2. ed. Rio de Janeiro: Interlivros, 1997. p.33-48.
Cowan RH, Jukkola AF, Arant Jr BS. Pathophysiologic evidence of gentamicin nephrotoxicity in neonatal puppies. Ped Res, v.14, p.1204-1211, 1980.

Davidson AP. Approaches to reducing neonatal mortality in dogs. Ithaca, NY: IVIS, 2003. Disponível em <http://www.ivis.org/puppies. Acesso em 10 de janeiro de 2005.

Edwards RK, Clarck P, Sistrom CL, Duff P. Intrapartum Antibiotic Prophylaxis 1: Relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens. Obstet Gynecol, v.100, p.534-539, 2002.

Hosgood G, Hoskins JD. Anaesthesia and pain management. In: Hosgood G, Hoskins JD. (Ed.). Small animal medicine and surgery. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998. p.18-40.

Irwin PJ. Companion animal parasitology: a clinical perspective. Int J Parasitol, v.32, p.581-593, 2002.
Jones RL. Special considerations for appropriate antimicrobial therapy in neonates. Vet Clin North Am: Small Anim Pract, v.17, p.577-602, 1987.

Kuehn NF. A practical guide for drug therapy in dogs and cats. 5. ed. Southfield, MI: North American Compendiums Inc/ Michigan Veterinary Specialists, 2002.

Lee JA. Critical care of the neonate. In: Annual Conference of the Society for Theriogenology, 2004, Lexington, KY. Proceedings … Lexington, KY: Society for Theriogenology, 2004. p.326-332.

MacIntire DK, Drobatz KJ, Haskins SC, Saxon WD. Manual of small animal emergency and critical care medicine. Baltimore: Lippincott/Williams e Wilkins, 2005. p.341-352.

MacIntire DK. Pediatric intensive care. Vet Clin North Am: Small Anim Pract, v.29, p.971-988, 1999.
Martí S. Farmacologia e terapêutica veterinária. In: Prats A. (Ed.). Neonatologia e pediatria canina e felina. Madri: Interbook, 2005. p.270-301.

Matheus KA. Analgesia for the pregnant, lactating and neonatal to pediatric cat and dog. J Vet Emerg Crit Care. v.15, p.273-284, 2005.

McCracken VJ, Lorenz RG. The gastrointestinal ecosystem: a precarious alliance among epithelium, immunity and microbiota. Cel Microbiol, v.3, p.1-11, 2001

Minovich FG. Neonatologia felina. In: Gobello, C. Temas de reproducción de caninos y felinos por autores latinoamericanos. 2. ed. Buenos Aires: Grafica Latina, 2004. p.129-149.

Moore PH, Sturgess K. Cuidados del neonato y de los animales jóvenes. In: England GCW, Simpson GM, Harvey MJ (Ed.). Manual de reproducción y neonatología en pequeños animales. Barcelona: Romanyà/Valls, S.A., 2000. p.209-214.

Munnich A, Lubke-Becker A. Escherichia coli infections in newborn puppies: clinical and epidemiological investigations. Theriogenology, v.62, p.562-575, 2004.

Plumb DC. Drugs in neonates: principles and guesses. In: Annual Conference of the Society for Theriogenology, 2004, Lexington, KY. Proceedings … Lexington, KY: Society for Theriogenology, 2004. p.307-314.

Root-Kustritz MV. Common disorders of the small animal neonate. In: Annual Conference of the Society for Theriogenology, 2004, Lexington, KY. Proceedings … Lexington, KY: Society for Theriogenology, 2004. p.316-323.

Sturgess CP. Doenças do trato alimentar. In: Dunn JK. Tratado de medicina de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2001. p.367-443.

Sturgess K. Enfermedades Infecciosas de Cachorros Jóvenes e Gatitos. In: England GCW, Simpson GM, Harvey MJ. Manual de reproducción y neonatología en pequeños animales. Barcelona: Romanyà/Valls, 2000. p.215-224.

Tibbitts J. Issues related to the use of canines in toxicologic phathology: issues with pharmacokinetics and metabolism. Toxicol Pathol, v.31, p.17-24, 2003.

Whittem T, Gaon D. Principles of antimicrobial therapy. Vet Clin North Am: Small Anim Pract, v.28, n.8, p.197-214, 1998.








Um comentário:

  1. Boa tarde! Parabéns pelo blog... Estou te seguindo... Se gostar do meu blog, seja meu seguidor também! Abraços

    ResponderExcluir